「8と書いてあるのに、なぜか6だと思い込んだ」
そんなミス、経験したことありませんか。
私は20年以上、いろんな現場を見てきました。
物流、アパレルEC、CAD講師、そして今の製造業。
どの現場でも、必ず起きるのがヒューマンエラー。
そして毎回、上司から「もっと注意して」「ダブルチェックして」と言われます。
でも、正直に言います。
「注意していれば防げる」というレベルの話ではありません。
ヒューマンエラーは、注意力ではなく“仕組み”で防ぐものです。
この記事では、私自身の恥ずかしい失敗談から辿り着いた3ステップを、コピペOKの改善提案例文付きでお伝えします。
1. 私の失敗談 ── 納品書「8個」、実は6個しか送っていなかった
数年前、私が実際にやったミスです。
納品書には「8個」と書きました。
数を数えて、確かに「8個」と読み上げて、確認もして、発送しました。
ところが、翌日、お客様から電話が入りました。
「6個しか届いていませんが…」
驚いて記録を見直すと、私は「8」と書いてあるものを「8」と読んだのに、実際に手元に集めたのは「6」個だけだったのです。
目は見ていた。数は数えた。でも、頭のなかでは「8」を確認しながら、手は「6」までしか動いていなかった。
これがヒューマンエラーの怖さです。
「注意していた」つもりでも、脳のプロセスの一部だけが動いて、他の部分が止まっている——そんなことが起きます。
2. なぜ「ダブルチェック・注意して」では効かないのか
ミスの後、上司から「次からダブルチェックね」と言われました。
言われた通り、ダブルチェックしました。
でも、また同じようなミスをしました。
なぜでしょうか。
「私の場合は、同じ流れのまま確認すると、同じ思い込みを引きずることがありました」
「集めた時に8だと思った人」が、そのまま「8だと確認する」のは、実質的に確認になっていません。
「注意しろ」も同じです。
注意していたつもりで、脳が勝手に「8」と補完してしまう。
これは意志の問題ではなく、脳の仕組みの問題です。
だから、精神論では防げません。
必要なのは“別人になる時間”を作る仕組みです。
3. 私が辿り着いた答え ── 「集める自分」と「チェックする自分」は別人
この気づきは、私にとって決定的でした。
ヒューマンエラー防止の核心:
「集める自分」と「チェックする自分」を、別人にする。
同じ自分がやると、同じ思い込みが働く。
だから、時間を空けて「別の自分」になってから確認する。
具体的には、集める作業とチェックする作業の間に“意識のリセット時間”を入れる——これだけです。
4. 実践プロセス ── 流れを止める3ステップ(コピペOK例文付き)
では、具体的にどうやって”別人”になるのか。
私が20年+の現場で辿り着いた3ステップをご紹介します。
ステップ①:ものを集める(集める人として集中)
納品する物・書類・材料を、まず「集めることに集中して」集めます。
このタイミングでチェックの視点は不要。カウントに専念。
ステップ②:一旦離れ、一呼吸置く
ここが最大のポイントです。
集めた後、席を立って、意識を切り替えます。
- トイレに行く(★1分でOK)
- コーヒーを淹れる
- 別の作業を1分だけやる
- 窓の外を眺める
「集める自分」から「チェックする自分」に切り替わる時間を、意図的に作る。
これだけでも、「さっき8個だと思った」という思い込みをいったん切り離し、改めて確認しやすくなります。
ステップ③:チェックする人として改めて向き合う
戻ってきたら、「初めて見る目」で確認します。
「これは何個ある?」と、まっさらな気持ちで数え直す。
もう「8だと思っていた自分」ではないので、実数が見えます。
### 【改善提案書に使えるコピペOK例文】
提案:ヒューマンエラー防止「3ステップ確認」の導入
現状:同一作業者が集めた直後にチェックするため、思い込みによる出荷ミスが月◯件発生
期待効果：確認時の思い込みによるミスの低減、出荷後クレームの削減
確認方法：導入前後3か月の出荷ミス件数を比較
実施費用：0円（手順変更のみ）
5. 改善後は必ず「数値化」する
3ステップを導入したら、効果を数字で追うことも忘れないでください。
- Before:出荷ミス月◯件
- After:出荷ミス月◯件(◯%削減)
- お客様からのクレーム電話 月◯件 → ゼロ
数値化は、以下2つの理由で必要です。
- 効果の確認:本当に効いているか客観判断
- 継続の動機付け:数字で見えると続けたくなる
実際、私が加工屋さんにこの方法を伝えた後、「その後、数ヶ月同じミスの相談を受けていない」と話がありました。
数字化されなくても、「相談ゼロ」という事実が効果を証明しています。
6. ヒューマンエラー防止の王道 ── トヨタ流5S
今回の3ステップとは方法こそ違いますが、私が現場改善を考えるうえで参考にしている考え方の一つが「5S」です。
エラーは意志ではなく、仕組みで防ぐ。
仕組みは、小さな習慣として続けることで定着する。
5Sの第5S「躾(しつけ)」は、まさに“3ステップを毎回続ける習慣化”のこと。
ヒューマンエラーは”注意力”ではなく”仕組みと習慣”で防ぐ——5Sを体系的に学べる1冊がこちらです。
📘 ヒューマンエラー防止の思想的支柱
トヨタ流「5S」最強のルール
原マサヒコ
整理・整頓・清掃・清潔・躾——第5S「躾」は”仕組みと習慣でエラーを防ぐ”思想の実践版。私の3ステップ確認法の根っこにある1冊です。
まとめ:明日の作業から3ステップを試す ── あなたへのお願い
ここまで読んでくださって、ありがとうございます。
大事な前提として、ヒューマンエラーは完全にはなくなりません。
ゼロを目指すのは非現実的です。
でも、減らす工夫はできます。
それが、この3ステップの威力です。
この記事を読み終わったら、ブラウザを閉じる前に——
あなたの明日の作業を1つ思い浮かべてみてください。
そして、その作業に「集める→一呼吸(1分席を立つ)→チェック」の3ステップを、1回だけ試してみてください。
特別な道具はいりません。
費用も0円。
必要なのは、「席を1分立つ」というたった1つの行動だけです。
「注意しても防げないミス」の悩みから、あなたが解放されますように。
不満を溜めず、満足を積み上げていきましょう。
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